接受手术和放疗后仍进展的垂体神经内分泌肿瘤（PitNETs）亟需更多治疗方案。目前已有关于免疫检查点抑制剂（ICIs）治疗应答的相关报道，但ICIs治疗的可行性及疗效相关生物标志物尚未经过正式评估。本研究旨在评估ICIs用于PitNETs治疗的活性。本研究开展了一项单中心、前瞻性Ⅱ期临床试验，探究伊匹木单抗联合纳武利尤单抗治疗PitNETs患者的活性。主要终点为依据免疫相关神经肿瘤疗效评价标准（iRANO）判定的客观缓解情况。随后，研究者探索分析了13例接受ICIs治疗（包括试验内和试验外用药）的PitNETs患者对其ICIs疗效相关的基因生物标志物。
本研究共入组10例PitNETs患者，包括5例促肾上腺皮质激素细胞肿瘤、4例泌乳素细胞肿瘤及1例生长激素细胞肿瘤，其中9/10例患者（4例转移性、5例非转移性）可纳入主要终点分析。研究未观察到客观缓解病例，但9例患者中有2例出现肿瘤缩小。在生物标志物探索队列中（包含7例试验内治疗肿瘤样本和6例试验外治疗肿瘤样本），替莫唑胺诱导的超突变（TMZ超突变）及错配修复缺陷（MMRd）与免疫应答相关。对3例患者ICIs治疗前后的肿瘤样本进行测序分析，发现存在免疫编辑现象，其特征表现为MMRd丢失和/或肿瘤突变负荷（TMB）降低。
本研究证实，ICIs用于侵袭性PitNETs治疗具有安全性与可行性。同时，研究发现MMRd和TMZ超突变或为ICIs疗效相关的潜在生物标志物。综上，研究数据提示ICIs有望成为PitNETs的新增治疗选择，未来需开展更广泛的研究加以验证。
展开剩余92%研究背景
垂体神经内分泌肿瘤（PitNETs）是起源于垂体前叶的肿瘤，大多表现为良性。在多数情况下，以手术、激素治疗及放疗为主的标准治疗方案可有效控制肿瘤进展。但其中有部分肿瘤经上述标准治疗后仍会进展，此类肿瘤具有侵袭性且对治疗耐药。替莫唑胺是目前唯一经充分验证具有确切疗效的药物，基于回顾性研究数据，欧洲内分泌学会指南推荐其作为侵袭性PitNETs的一线治疗方案。替莫唑胺治疗的客观影像学缓解率约为40%，但几乎所有患者最终都会出现疾病进展，且再次使用替莫唑胺治疗的缓解率更低。因此，针对这类难治性肿瘤，亟需挖掘更多治疗手段。
研究者此前曾报道1例转移性PitNETs患者接受ICIs治疗后获得显著疗效。研究证实，该患者的转移灶通过获得性MMRd对替莫唑胺产生耐药性，继而出现替莫唑胺诱导的体细胞超突变（TMZ超突变），其突变特征为胞嘧啶向胸腺嘧啶、鸟嘌呤向腺嘌呤的碱基转换，即突变特征SBS11。该报道发表后，更多PitNETs患者接受了ICIs治疗，但疗效表现不一。目前有研究提出，肿瘤谱系、转移灶存在情况及肿瘤突变负荷或为潜在的疗效相关生物标志物，但针对PitNETs的相关研究数据仍不充分，无法得出明确结论。
本研究开展了一项Ⅱ期临床试验，旨在系统探究伊匹木单抗联合纳武利尤单抗治疗侵袭性、难治性PitNETs的疗效。研究证实了ICIs在该类患者人群中应用的安全性和可行性，同时在前瞻性研究中评估了ICIs的疗效，并探索了潜在的疗效相关生物标志物。本研究数据进一步完善了现有认知，为未来ICIs治疗侵袭性PitNETs的相关研究提供了参考依据。
研究方法
本试验纳入标准为：经放疗后疾病进展的转移性或非转移性PitNETs患者，肿瘤病理分型不限，存在可测量病灶，且卡氏功能状态评分（Karnofsky performance score）≥70%。由于替莫唑胺用于PitNETs治疗尚未获得美国食品药品监督管理局批准，且未被纳入美国国家综合癌症网络指南，因此在美国开展的本项试验中，替莫唑胺用药史并非入组必备条件，其医保报销情况也因保险公司而异。本试验采用西蒙两阶段设计：若首批入组的11例患者中至少有1例达到客观影像学缓解（即综合所有病灶评估，达到完全缓解或部分缓解的最佳疗效），则计划继续入组10例患者。
入组患者在治疗前均接受18F-FDG PET检查，以明确是否存在转移灶。随后，患者接受伊匹木单抗（3mg/kg）联合纳武利尤单抗（1mg/kg）治疗，每3周给药1次，共4个疗程。联合治疗结束后，患者继续接受纳武利尤单抗单药治疗，剂量为480mg，每4周给药1次，共6个疗程。由具备资质认证的神经放射科医师依据免疫相关神经肿瘤疗效评价标准（iRANO），通过垂体/蝶鞍部位钆增强磁共振成像（MRI）或等效影像学检查进行疾病评估。RANO对疗效的判定标准如下：完全缓解指所有病灶完全消失；部分缓解指所有可测量病灶的最长径与垂直径乘积之和缩小50%及以上；疾病进展指所有病灶的最长径与垂直径乘积之和增加25%及以上。iRANO建议，若患者经RANO标准判定为疾病进展但临床状态未恶化，需通过后续影像学检查确认进展情况；因此，本试验中经RANO标准判定为疾病进展的受试者，在重新签署知情同意书后可继续接受治疗。若再次影像学检查确认疾病进展，iRANO标准建议将实际进展时间追溯至首次影像学检查判定进展的日期。本研究中，免疫应答定义为经影像学证实的、由ICIs治疗导致的肿瘤缩小。
生物标志物探索队列包含13例接受ICIs治疗的患者，其中7例为本次临床试验入组患者，6例为试验外用药患者，且这6例患者中有5例的相关数据已在既往个案报道/研究中发表。采用纪念斯隆凯特琳癌症中心肿瘤靶向测序平台（MSK-IMPACT）对13例患者的肿瘤样本进行二代测序，随后按照既往报道的方法进行全外显子捕获测序。
研究结果
队列特征描述：
本试验因入组病例不足，在完成第一阶段研究前终止。单中心历时3年共入组10例患者，包括5例促肾上腺皮质激素细胞肿瘤、4例泌乳素细胞肿瘤和1例生长激素细胞肿瘤PitNETs。1例患者签署知情同意书后、治疗开始前退出研究，剩余9例患者可纳入主要终点分析。
除1例转移性泌乳素细胞肿瘤患者外，所有患者既往均接受过替莫唑胺治疗。10例入组患者中，4例为转移性PitNETs（2例泌乳素细胞肿瘤、2例促肾上腺皮质激素细胞肿瘤）。4例转移性肿瘤中，3例存在全身转移；另外1例为促肾上腺皮质激素细胞肿瘤，合并软脑膜转移，脑脊液细胞学检查结果为阴性（表1）。
表1
5例促肾上腺皮质激素细胞PitNETs患者中，1例合并库欣综合征，已接受肾上腺切除术治疗；3例为静止性促肾上腺皮质激素细胞肿瘤；1例为部分静止性肿瘤，经放疗联合替莫唑胺治疗后出现肾上腺皮质功能不全。2例患者（1例静止性促肾上腺皮质激素细胞肿瘤患者、1例部分静止性促肾上腺皮质激素细胞肿瘤患者）在试验入组时因肾上腺皮质功能不全接受氢化可的松替代治疗，但试验启动时检测发现存在高皮质醇血症，24小时尿游离皮质醇水平分别为99 μg和316 μg（正常参考值＜50 μg）。
疗效：
本试验的主要终点为依据iRANO标准评估的影像学缓解率。患者最佳疗效结果为：6例患者病情稳定（SD），3例患者疾病进展（图1）。
图1
1例转移性静止性泌乳素细胞PitNETs患者，其超突变腮腺转移灶最长径乘积缩小超过50%（从2.8 cm×1.9 cm缩小至1.3 cm×0.8 cm），但综合所有病灶评估时，因蝶鞍/颅底病灶最长径乘积从6.3 cm×4.2 cm增大至6.8 cm×4.5 cm，病灶总体较基线无变化，最佳疗效判定为病情稳定（图2A，病例4，TR-15）。经MiMSI检测，该超突变转移灶MSI状态不确定，TMB-H，达47.8mt/Mb。这些突变具有TMZ超突变的特征（表2）。与之相反，该患者初诊时原发灶测序结果显示，TMB仅为2.6mt/Mb。
图2
表2
1例促肾上腺皮质激素细胞PitNETs患者存在MMRd，其肿瘤携带致癌性/疑似致癌性的MSH6基因K246Nfs*32突变，该突变在初诊切除标本中即已存在（病例5，TR-06）。错配修复免疫组化检测证实该肿瘤存在MSH6蛋白表达缺失，且肿瘤突变负荷升高，达9.9mt/Mb，MSI状态不确定。该患者因既往明确诊断肾上腺皮质功能不全，在启动ICIs治疗时接受生理剂量氢化可的松替代治疗。治疗进入第二个周期时，24小时尿游离皮质醇检测提示严重高皮质醇血症，数值达316 μg（正常参考值＜50 μg）。遂启动皮质醇合成抑制剂奥西卓司他治疗，复查磁共振成像显示肿瘤较前缩小（图2B），但依据iRANO标准，未达到部分缓解。该患者治疗期间发生3级结肠炎，需大剂量糖皮质激素治疗，且被迫终止ICIs治疗。
没有患者表现出因治疗而产生的持续性生化反应（与因使用类固醇治疗而出现免疫性不良反应导致的促肾上腺皮质激素水平下降不同），这种生化反应的定义是激素分泌量减少50%。
安全性：
2例患者因发生3级治疗相关毒性反应终止治疗（1例为3级转氨酶升高，1例为3级小肠结肠炎）。与既往研究结果一致，56%的患者发生3级或4级不良反应。
伊匹木单抗联合纳武利尤单抗治疗未出现预期外不良反应，最常见的不良反应为乏力、腹泻和瘙痒。轻度转氨酶升高较为常见，但仅1例患者发生3级或4级转氨酶升高（表3）。
表3
生物标志物探索：
研究者既往发表的测序队列包含13例接受ICIs治疗的患者，其中7例为本次临床试验入组患者。所有经取样测序证实存在超突变且携带TMZ超突变特征（SBS11突变特征）的肿瘤病灶，均对免疫治疗产生应答（表2、表4）。唯一例外的是1例TMB-H（＞10mt/Mb）但对ICIs治疗无应答的病灶，该病灶未接受过替莫唑胺治疗，但存在超突变，不携带SBS11突变特征（但携带SBS1突变特征，表2），且MSS。该病灶的突变几乎均为亚克隆突变，癌细胞占比低于0.25。
表4
所有经取样测序且经MiMSI检测为MSI中等或MSI-H的肿瘤病灶，均对ICIs治疗产生免疫应答，其中包括2例初诊切除标本经测序及免疫组化证实存在MMRd的患者：1例达到完全缓解，另一例为病例5（TR-06），其肿瘤病灶在高皮质醇血症得到纠正后，先增大后缩小（图2B）。
仅1例治疗应答患者的初诊切除标本中未发现MMRd证据，且无TMZ超突变特征。值得注意的是，既往研究报道该患者肿瘤PD-L1表达水平高达95%。
13例患者中，6例接受了多病灶测序。病例TR-09、TR-10、TR-11和TR-16在ICIs治疗后疾病进展，对进展灶进行了切除测序（表4）。正如既往报道所述，病例TR-09为转移性PitNETs患者。该患者治疗前的促肾上腺皮质激素细胞肿瘤原发灶突变负荷为1.6mt/Mb。在启动ICIs治疗前，患者接受了肝转移灶穿刺活检，测序结果显示该肝转移灶突变负荷达92.2mt/Mb，且携带TMZ超突变特征（表2）。与蝶鞍原发灶最佳疗效为病情稳定不同，该超突变肝转移灶对ICIs治疗达到近乎完全缓解。后续患者在ICIs治疗期间出现2处新发转移灶（卵巢转移灶和脑转移灶），测序结果显示这两处转移灶均存在完整的错配修复功能，且肿瘤突变负荷较低，分别为3.5mt/Mb和4.1mt/Mb（表4）。研究者通过全外显子捕获测序分析该患者转移灶的突变演化特征，结果显示：肝转移灶中99.5%的突变（共2279个突变）未在免疫治疗后出现的复发性卵巢转移灶中检测到（图3A）。蝶鞍原发灶、肝转移灶、卵巢转移灶这3个病灶共有的克隆突变数量（8个），多于仅在肝转移灶和卵巢转移灶中存在的亚克隆突变数量（4个）。正如既往报道所述，病例TR-15的超突变克隆与非超突变克隆之间也存在疗效差异（表4、图2A）。
图3
尽管病例TR-11和TR-16的影像学检查未显示对ICIs治疗存在应答，但其治疗后肿瘤标本的突变负荷较治疗前有所降低（图3B）。病例TR-10是唯一1例在ICIs治疗后肿瘤突变负荷升高的患者，该患者在免疫治疗后肿瘤切除术前接受了第二疗程替莫唑胺治疗，这可能是导致其肿瘤突变负荷升高的原因。
讨 论
侵袭性、难治性PitNETs的有效治疗方案十分有限。本试验是针对这一罕见恶性肿瘤开展的为数不多的前瞻性临床试验之一。此前有一项探究拉帕替尼治疗多巴胺抵抗性泌乳素瘤的临床试验，仅纳入4例患者。该试验为多中心研究，入组标准相较于本研究更为宽松，允许未经放疗的泌乳素瘤患者入组。本研究在单中心历时3年，共纳入10例经放疗后疾病进展的PitNETs患者，其中9例完成治疗并纳入分析。尽管本试验因入组缓慢而提前终止，但研究结果证实，针对这类罕见肿瘤开展临床试验具备可行性。
本研究纳入的9例接受ICIs治疗的患者中，未观察到客观影像学缓解，但在1例出现TMZ超突变的患者，以及1例初诊肿瘤标本即存在MMRd且未接受过替莫唑胺治疗的患者体内，观察到了免疫应答反应。这2例患者的情况对应了既往报道的PitNETs中MMRd发生的三种机制：其一，无治疗压力下发生的体细胞事件；其二，林奇综合征患者体内MMR野生型基因发生杂合性缺失；其三，作为烷化剂化疗的耐药机制。
研究者从既往发表的测序队列中选取13例接受ICIs治疗的患者，通过分析其数据，探索了MMRd和替莫唑胺超突变作为治疗疗效生物标志物的价值。该测序队列中，4例患者达到iRANO标准定义的客观影像学缓解（TR-5、TR-9、TR-12、TR-19），其中2例缓解源于TMZ超突变，1例患者初诊治疗前标本即存在MMRd。值得关注的是，初诊时即存在MMRd的患者，其缓解深度优于TMZ超突变的患者，该患者最终达到完全缓解，直至因新型冠状病毒肺炎死亡前均未出现复发。本试验中1例携带TMZ超突变的患者（TR-15）仅存在少量转移灶，而测序队列中另外2例TMZ超突变的患者因全身转移灶负荷较高，仅达到部分缓解。以患者TR-09为例，在接受伊匹木单抗联合纳武利尤单抗初始治疗9个月后，18F-FDG PET检查显示转移灶完全消退，仅海绵窦/鞍上池区域仍存在高代谢灶。尽管该患者后续在其他部位出现疾病进展，但此次部分缓解具有明确的临床意义。
初诊切除标本中即存在MMRd、且未接受过替莫唑胺治疗的PitNETs患者，其治疗应答深度优于TMZ超突变的患者，这可能是因为与TMZ超突变的PitNETs相比，这类肿瘤中MMR相关基因变异的克隆性更高。在ICIs治疗后复发的肿瘤中，研究者观察到体细胞突变发生免疫编辑的初步证据（即携带特定突变的肿瘤细胞群消失），这一结果为上述假设提供了支持。未来还需开展进一步研究，验证对ICIs治疗无应答的肿瘤中是否同样存在免疫编辑现象。
患者TR-05与TR-06均为局部侵袭性、非转移性肿瘤，且初诊治疗前切除标本中均存在克隆性MMR基因变异，但二者的治疗应答存在差异。这一现象表明，对于静止性促肾上腺皮质激素细胞肿瘤患者，在疾病进展后启动ICIs治疗前，需重视高皮质醇血症的复查工作。患者TR-06在接受奥西卓司他治疗后出现肿瘤缩小，这一变化可能源于高皮质醇血症的纠正，也可能是ICIs治疗引发的肿瘤假性进展所致——在总结TR-05临床病程的病例报道中，即提及了这一现象。TR-05患者在接受伊匹木单抗联合纳武利尤单抗治疗后，肿瘤先出现短暂增大，随后才达到完全缓解。
在本研究开展之前，针对ICIs治疗PitNETs的最大规模研究是一项纳入15例患者的观察性队列研究。该研究依据RECIST 1.1评估疗效，结果显示9例促肾上腺皮质激素细胞肿瘤患者中3例达到部分缓解，6例泌乳素细胞肿瘤患者中1例达到部分缓解。上述4例缓解患者均为转移性PitNETs，且目前关于这些应答患者的分子层面数据十分有限。
通过文献回顾，尚未发现可精准预测PitNETs患者ICIs治疗疗效的生物标志物。本研究进一步证实了对侵袭性PitNETs进行基因谱分析的重要性；对于既往接受过替莫唑胺治疗的患者，本研究提示，对复发灶尤其是转移灶进行取样测序具有重要价值。
本研究中9例接受治疗的患者未出现预期外的不良反应，但有2例患者因发生3级治疗相关毒性反应终止治疗。因此，在考虑为PitNETs患者采用ICIs治疗时，需充分权衡严重不良反应风险与潜在临床获益。
侵袭性PitNETs属于罕见病，单中心临床试验往往受限于样本量。本研究中，由于组织样本量有限，且样本优先用于基因测序，因此未对PD-L1表达水平及CD8+T细胞浸润情况进行检测。但这两项指标是未来重要的研究方向，原因在于本队列中唯一1例既无MMRd也无烷化剂诱导体细胞超突变，但对ICIs治疗应答的患者，其肿瘤组织PD-L1表达水平高达95%。尽管存在上述局限性，本研究仍是目前针对侵袭性PitNETs开展的规模最大的治疗性临床试验，填补了这一领域的重要临床空白。
本研究证实，无论是无治疗压力下自发出现，还是作为替莫唑胺治疗耐药机制产生的MMRd，均是PitNETs患者对ICIs治疗应答的潜在生物标志物。研究同时发现，由MMRd诱导产生的新生抗原所引发的免疫应答具有肿瘤背景特异性，携带克隆性突变的肿瘤往往能产生更深层次的治疗应答。未来研究的目标人群应聚焦于具有MSI中等/MSI-H、MMRd或超突变特征的侵袭性、难治性PitNETs患者。鉴于此类患者在本就罕见的PitNETs人群中仅占少数，未来需通过国际多中心合作，从多个研究中心快速筛选出符合条件的研究对象，开展进一步验证研究。
参考文献：
Lin, Andrew L et al. “Immune Checkpoint Inhibitor Therapy for Aggressive Pituitary Neuroendocrine Tumors.” The Journal of clinical endocrinology and metabolism vol. 110,11 (2025): 3066-3073. doi:10.1210/clinem/dgaf178
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